里親申請登録フォーム 必須里親になりたい犬・猫の名前と性別 必須お名前 フリガナ 必須性別 男性 女性 必須年齢 必須職業 必須メールアドレス 必須確認のためもう一度 必須郵便番号 必須ご住所 【選択して下さい】 北海道 青森県 岩手県 秋田県 宮城県 山形県 福島県 栃木県 群馬県 茨城県 埼玉県 東京都 千葉県 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 静岡県 岐阜県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 福岡県 佐賀県 長崎県 大分県 熊本県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 必須電話番号 必須連絡のとれる時間帯 お電話に出れるご都合の良い時間帯・曜日 必須家族構成 家族全員の年齢もご記入ください 単身者は「本人のみ」とご記入ください 必須同居人数 申込者除く同居者様の人数です 必須住環境 一戸建て（持家） 一戸建て（賃貸） 集合住宅（持家） 集合住宅（賃貸） 必須賃貸及び集合住宅の方 ※管理会社や大家さんの書面による許可を提出により、規約・契約の確認をさせていただきます。 ペット可 ペット不可 ペット要相談 飼育予定場所 屋内 庭で放し飼い 屋外の犬小屋に固定する 昼間は屋外で夜は屋内 その他 完全室内飼いを守っていただけますか？ 守れます 守れません その他 必須現在一緒に暮らしている動物 犬 猫 現在は動物を飼っていない その他 「現在動物を飼っている」と答えられた方： 飼っている動物の数・性別・年齢をお答えください。 「現在動物を飼っている」と答えられた方： 犬・猫を飼っている方）不妊去勢手術、毎年のワクチン接種、血液検査（猫）はしていますか？ 不妊去勢手術済 毎年のワクチン接種済 （猫）エイズ・白血病の血液検査済 すべてしていない その他 必須動物の飼育経験 初めて 飼ったことがある（犬） 飼ったことがある（猫） 飼ったことがある その他 「飼ったことがある」と答えた方： 病死 行方不明 事故 その他 必須今回、ご希望された犬・猫を飼いたいと思われた理由 必須犬・猫を飼うことに家族全員、賛成ですか？ はい いいえ 反対する家族もいる 必須ご家族の中にアレルギーの人はいますか？ はい いいえ 上記で「はい」と答えられた方：アレルギーは何ですか？ 犬 猫 その他の動物 ハウスダスト 花粉症 その他 必須犬・猫のお留守番時間 例１）月、水、金曜日 8時〜12時 留守番、午後は在宅。土日は留守番なし。 例２）月〜金曜日 8時〜18時 留守番（昼に一度家に帰れる）。土日は留守番なし。 必須喫煙される人はいますか？ はい はい（電子タバコ） いいえ 上記で「喫煙される人はいる」と答えられた方：喫煙される人の場所は？ 室内どこでも 決まった場所のみ ベランダ等の屋外のみ その他 必須主にお世話をするのはどなたですか？ 必須ご旅行などの場合、犬・猫をどうされますか？ 必須不妊去勢手術の同意 同意する 同意しない 必須譲渡条件を書面にてお約束していただくことは可能ですか？ 書面にて約束できる 約束できない 必須犬・猫を譲渡する際はご自宅へお届けします。承諾いただけますか？ 承諾する 承諾できない その他、ご質問等 必須譲渡条件を遵守できますか？ できる できない 必須送信確認 上記送信内容を確認したらチェックを入れてください 確認画面へ
